Matériel éducatif

Série de dépliants sur les affections thyroïdiennes

L’hyperthyroïdie (thyrotoxicose)

La maladie de Basedow-Graves
La maladie de Basedow-Graves, aussi appelée maladie de Basedow ou encore maladie de Graves, doit son nom à deux médecins, l’Irlandais Robert Graves et l’Allemand Karl von Basedow, qui en ont décrit plusieurs cas dans les années 1835 et 1840. Un autre médecin, Parry, l’a toutefois décrite pour la première fois quelques années auparavant. En Europe, l’affection est surtout connue sous le nom de maladie de Basedow. Partout dans le monde, on la désigne également « thyrotoxicose ». La maladie de Basedow-Graves est de loin la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie au Canada et touche environ 1 personne sur 100, mais elle semble être de plus en plus courante. L’affection possède une composante génétique, mais tous les membres d’une même famille touchée ne la verront pas nécessairement apparaître. La maladie de Basedow-Graves atteint plus fréquemment les femmes que les hommes.

Les anticorps thyréostimulants
La maladie de Basedow-Graves est d’origine auto-immune. Elle est causée par la présence anormale d’une protéine, l’anticorps thyréostimulant. Comme son nom l’indique, il stimule la glande thyroïde afin qu’elle produise, de façon incontrôlée, d’importantes quantités d’hormones thyroïdiennes. Chez les personnes dont la fonction thyroïdienne est normale, la production d’anticorps thyréostimulants (et d’autres anticorps dont l’expression est anormale) est évitée grâce à un système de surveillance composé de certaines cellules sanguines, les lymphocytes T suppresseurs, auxiliaires et tueurs, ainsi que d’autres constituants. La mesure de la concentration sanguine d’anticorps thyréostimulants n’est habituellement pas nécessaire pour établir le diagnostic de maladie de Basedow-Graves.

Caractéristiques cliniques
Les signes et les symptômes de la maladie sont provoqués par les effets d’une quantité excessive d’hormones thyroïdiennes sur le fonctionnement de l’organisme et le métabolisme. Les symptômes fréquents comprennent : perte de poids, nervosité, irritabilité, intolérance à la chaleur, transpiration excessive, tremblements et faiblesse musculaire. Parmi les autres signes, on compte : fréquence cardiaque rapide, diminution des graisses corporelles et de la masse musculaire, augmentation du volume de la thyroïde (goitre), légers tremblements des doigts et peau chaude, humide et veloutée.

La maladie de Basedow-Graves entraîne des signes oculaires, une ophtalmopathie, décelables sur le plan clinique. Heureusement, ils sont graves dans seulement 5 % des cas. L’ophtalmopathie se manifeste par une saillie anormale des yeux hors de leur orbite, une rougeur oculaire et un larmoiement ainsi qu’une enflure des paupières. Souvent, le mouvement des yeux est anormal, car les muscles oculaires enflés ne peuvent réaliser de mouvements précis, et les patients voient double. Certains patients atteints peuvent présenter une légère saillie des yeux causée par des spasmes des muscles des paupières, ce qui leur donne un regard fixe.

Les hormones thyroïdiennes ont une vaste gamme d’effets sur l’organisme, et les signes et les symptômes de la maladie de Basedow-Graves y sont étroitement liés. En termes simples, tous les processus métaboliques sont « accélérés ». Par exemple, la fréquence cardiaque est rapide (supérieure à 100) et parfois irrégulière (fibrillation auriculaire), la fonction intestinale est accélérée (diarrhée) et les glandes sudoripares produisent trop de sueur. Le système nerveux est lui aussi stimulé, de sorte que le patient devient irritable et nerveux. Malgré une augmentation de son appétit, le patient perd du poids, car la consommation de nourriture est insuffisante aux besoins nécessaires pour combler les carences provoquées par une dégradation accélérée des protéines. En fin de compte, le patient est mince, chaud, nerveux et présente des yeux globuleux et un goitre – un tableau clinique classique facilement reconnu par tout professionnel de la santé qui a déjà vu un patient présentant ces caractéristiques.

Le traitement
Comme la maladie de Basedow-Graves est causée par une anomalie génétique du système immunitaire, elle est complexe, et il n’existe encore aucun traitement ciblant cette anomalie sous-jacente. Puisque l’affection provoque une surstimulation de la fonction thyroïdienne, le traitement des symptômes consiste à bloquer la production d’hormones thyroïdiennes grâce à des médicaments antithyroïdiens, à détruire des cellules thyroïdiennes au moyen d’iode radioactif ou encore à retirer chirurgicalement la thyroïde (thyroïdectomie).

L’iode radioactif
Bien que l’administration d’iode radioactif soit de loin le traitement le plus simple et le plus pratique, son utilisation chez les jeunes adultes et les enfants a soulevé des inquiétudes en raison des effets nuisibles possibles des radiations. L’iode radioactif est utilisé depuis plus de 40 ans, et il n’existe aucune preuve solide qu’il entraîne des effets dangereux. En Amérique du Nord, la plupart des spécialistes de la thyroïde recommandent son utilisation chez la majorité des patients de plus de 20 à 25 ans, car le médicament montre de meilleures chances de réussite à long terme (disparition de l’hyperthyroïdie) que les agents antithyroïdiens. Son emploi chez les adolescents augmente. Toutefois, il aggrave parfois les signes oculaires, ce qui nécessite l’administration de corticostéroïdes.

L’iode radioactif est habituellement administré sous forme de gélules. La dose est calculée en fonction du volume du goitre et du taux de fixation de l’iode en 24 heures obtenu à la suite d’une épreuve de fixation de l’iode. Comme il faut plusieurs semaines avant que l’iode radioactif fasse pleinement effet, des agents antithyroïdiens sous forme de comprimés sont parfois administrés dans l’intervalle.

Après le traitement par l’iode radioactif, on espère qu’il reste une partie suffisante de la glande pour qu’elle fonctionne normalement. Il arrive à l’occasion (chez 10 à 20 % des patients) que la glande redevienne hyperactive, car les lymphocytes continuent de produire les anticorps thyréostimulants « anormaux ». Chez d’autres patients, la partie restante de la thyroïde a fortement tendance à devenir paresseuse (hypothyroïdie) – environ 80 % des patients atteints de la maladie de Basedow-Graves auront un jour ou l’autre (de un à dix ans après le traitement par l’iode radioactif) besoin d’un traitement de remplacement des hormones thyroïdiennes. Cette conséquence ne pose aucun problème tant qu’elle est connue et traitée. La récurrence de l’hyperthyroïdie en raison d’une ablation insuffisante de la glande ou de l’administration de doses trop faibles d’iode radioactif est plus problématique. C’est pourquoi certains spécialistes proposent de détruire complètement la thyroïde afin d’éviter toute récurrence de l’hyperthyroïdie et d’entreprendre immédiatement le traitement par les hormones thyroïdiennes en prévision de l’hypothyroïdisme qui s’ensuivra.

Les agents antithyroïdiens
Les antithyroïdiens (dont le propylthiouracile et le méthimazole, qui sont les deux seuls agents offerts au Canada) sont d’usage courant chez les enfants et des adultes de moins de 20 à 25 ans. Ils peuvent également être employés chez des patients de tous âges pour induire une rémission de l’hyperthyroïdie ou en prévision d’un traitement ablatif. Ce type de traitements comporte cependant deux inconvénients :

  1. Les patients doivent prendre les comprimés pendant des mois voire des années, la durée recommandée du traitement étant de 12 à 18 mois.
  2. Une fois le traitement arrêté, il y a une chance sur deux que survienne une récurrence, auquel cas des traitements additionnels devront être administrés, chez la majorité des patients.

Par ailleurs, un très faible pourcentage de patients présente des effets indésirables, qui sont très rarement graves (troubles du foie, faible nombre de globules blancs). En se fondant sur des données récentes étayant des effets indésirables du propylthiouracile touchant la fonction hépatique, particulièrement chez les enfants, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a émis une mise en garde quant à l’utilisation du médicament. Il demeure cependant le traitement de prédilection durant la grossesse, car les données ne montrent pas clairement que le méthimazole pourrait avoir des effets nuisibles sur le fœtus (aplasie ectodermique, atrésie choanale). Il est cependant préférable de traiter l’hyperthyroïdie avant d’envisager une grossesse.

Un autre médicament pouvant être administré pour soulager les symptômes d’hyperthyroïdie est le propranolol ou d’autres bêtabloquants. Ce médicament inhibe les effets d’un excès d’hormones thyroïdiennes sur le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, mais il n’a aucun effet direct sur la thyroïde. Il est contre-indiqué chez les patients atteints d’asthme.

La thyroïdectomie (chirurgie de la thyroïde)
La chirurgie est parfois recommandée chez les patients de moins de 20 ans qui présentent une récurrence de l’hyperthyroïdie après le traitement antithyroïdien (c’est-à-dire 80 % de cette population traitée. La thyroïdectomie est également recommandée chez les patients dont le goitre est si volumineux qu’il bloque la trachée ou l’œsophage ou dans les cas où il faut rapidement maîtriser l’hyperthyroïdie (par exemple, chez un patient dont la prise en charge de l’arythmie cardiaque est difficile). En Angleterre et dans le reste de l’Europe, la thyroïdectomie est pratiquée beaucoup plus souvent en cas de maladie de Basedow-Graves qu’au Canada, en grande partie en raison de l’expérience et de la tradition. L’intervention nécessite une hospitalisation d’environ deux jours au cours de laquelle un chirurgien expérimenté procèdera à l’ablation de la glande. Certains établissements offrent l’intervention en chirurgie d’un jour ou au moyen de techniques chirurgicales peu effractives guidées par vidéo. Après l’ablation de la thyroïde, il faudra administrer un traitement de remplacement de la thyroxine durant la vie entière du patient.

Les autres causes de l’hyperthyroïdie
Au Canada, la maladie de Basedow-Graves est responsable d’au moins 90 % des cas d’hyperthyroïdie. Cette dernière peut également survenir chez des patients âgés présentant un goitre nodulaire depuis longtemps.

Parmi les autres causes peu courantes de l’hyperthyroïdie au pays se trouvent la thyroïdite subaiguë (douloureuse) causée par une infection virale de la thyroïde au cours de laquelle l’hyperthyroïdie est provoquée par un écoulement d’hormones thyroïdiennes à partir de lésions de la thyroïde, qui est enflée, ainsi que la thyroïdite silencieuse, une affection comparable sans enflure douloureuse de la glande (pour de plus amples renseignements, consulter le Guide santé no 6). La thyroïdite silencieuse apparaît fréquemment durant le postpartum (les deux mois qui suivent l’accouchement). Il existe quelques autres causes rares d’hyperthyroïdie dont il ne sera pas question ici.

Mise à jour en octobre 2009 par Hortensia Mircescu, M.D., FRCPC, Division d’endocrinologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, professeure adjointe de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.