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Questionnaire sur l'évaluation de la thyroïde

Des problèmes de thyroïde?

Fatigue?
Dépression/Anxiété?
Changement de poids inexpliqué?
Difficulté à tolérer la chaleur ou le froid?

Les quelques minutes que vous allez consacrer à ce questionnaire pourraient changer votre vie...

Ce questionnaire a été développé par des médecins et des patients qui pensent que ces questions encourageront un dialogue utile sur les symptômes de la maladie thyroïdienne.

Quelques mots sur la maladie thyroïdienne

Plus d’un million de Canadiens souffrent de maladie thyroïdienne et un grand nombre d’entre eux ignorent qu’ils en sont atteints.

La glande thyroïde, située devant la trachée, produit des hormones qui contrôlent le bon fonctionnement de tous les systèmes organiques. Si la grande thyroïde ne fonctionne pas bien, on sait que quelque chose ne marche pas. Malheureusement, on ne sait pas forcément qu’on a un problème de thyroïde.

Bien souvent, les signes et symptômes de la maladie thyroïdienne peuvent ressembler à de nombreux autres problèmes. Et la diagnostic n’est parfois évident qu’après l’apparition de plusieurs symptômes. Laissée sans traitment, une dysfonction thyroïdienne peut entraîner des problèmes de santé graves, y compris des maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, l’anxiété at la dépression. Le diagnostic précoce est important.




Questionnaire sur l'évaluation de la thyroïde

    Après avoir rempli ce questionnaire, si vous croyez souffrir d’un trouble thyroïdien, il serait bon de présenter
    ce document à votre médecin lors de votre prochaine visite.

    1. Souffrez-vous présentement de l’un ou l’autre de ces symptômes?
    Oui      Non     Palpitations (battements cardiaques rapides ou marqués)
    Oui      No     Manque de concentration
    Oui      Non     Perte de mémoire
    Oui      Non     Troubles du sommeil
    Oui      No     Besoin excessif de sommeil
    Oui      Non     Fatigue
    Oui      Non     Faiblesse musculaire
    Oui      Non     Muscles endoloris
    Oui      Non     Agitation/anxiété
    Oui      Non     Dépression
    Oui      Non     Peau sèche
    Oui      Non     Démangeaisons cutanées
    Oui      Non     Perte de cheveux inhabituelle
    Oui      Non     Cheveux secs
    Oui      Non     Ongles cassants
    Oui      Non     Selles peu fréquentes ou dures
    Oui      Non     Selles fréquentes ou molles
    Oui      Non     Prise de poids inexliquée
    Oui      Non     Prete de poids inexliquée
    Oui      Non     Douleur persistante ou gonflement à l’avant du cou
    Oui      Non     Voix rauque
    Oui      Non
    Sensation d’une boule dans la gorge
    Oui      Non     Douleur oculaire ou vision double
    Oui      No     Yeux gonflés ou exorbités
    Oui      No     Changement de l’aspect du visage
    Oui      No     Transpiration abondante
    Oui      No     Difficulté à tolérer le froid
    Oui      No     Difficulté à tolérer la chaleur
    Oui      No     Tremblement des mains

     Pour les femmes avant la ménopause seulement:
     A. Changement menstruel:
    Oui     Non     Disparition des règles
    Oui     Non     Règles irrégulières
    Oui     Non     Flux menstruel excessif
     B. Au cours des deux dernières années, avez-vous eu un bébé ou fait une fausse couche?
    Oui     Non     Bébé
    Oui     Non     Fausse couche

     2. Nom

     3. Etes-vous né(e) au Canada?     Oui     Non
    Lieu?    

     4. Est-ce qu’un membre de votre famille souffre d’une maladie de la thyroïde diagnostiquée?
     Oui Non Incertain
     Si oui, veuillez indiquer le diagnostic , si vous le savez.
         Glande thyroïde trop active
         Glande thyroïde pas assez active
         Nodule ou gonflement de la glande thyroïde
         Cancer de la thyroïde
         Maladie inconnue de la thyroïde
         Autre    

     5. Est-ce que vous souffrez d’une maladie de la thyroïde diagnostiquée? Oui Non
    Sui oui, veuillez indiquer le diagnostic:

         Glande thyroïde trop active
         Glande thyroïde pas assez active
         Nodule ou gonflement de la glande thyroïde
         Cancer de la thyroïde
         Autre     

     6. Recevez-vous présentement un traitement pour une maladie thyroïdienne? Oui Non
    Si oui, veuillez indiquer:

         Hormonothérapie thyroïdienne substitutive (par exemple, Synthroid, Eltroxin, Cytomel)
         Traitement antithyroïdien (Par exemple, propylthiouracile, Tapazole)
         Autre     

     7. Avez-vous déjà reçu un traitement pour une maladie de la thyroïde? Oui Non
    Si oui, veuillez indiquer tous les traitements pertinents.

         Hormonothérapie thyroïdienne substitutive (Par exemple, Synthroid, Eltroxin, Cytomel)
         Chirurgie thyroïdienne
         Traitement à l’iode radioactif (pas le test diagnostique)
         Traitement antithyroïdien (Par exemple, propylthiouracile, Tapazole)
         Autre     

     8. Prenez-vous présentement des remèdes à base de plantes ou des suppléments alimentaires
    pour la thyroïde?
Oui Non
    
Si oui, lesquels.


     9. Souffrez-vous de l’un ou l’autre des problèmes médicaux suivants?
    Oui Non     Hypertension artérielle
    Oui Non     Taux de cholestérol élevé
    Oui Non     Maladie du coeur ou angine de poitrine (douleur thoarcique)
    
     10. Prenez-vous l’un ou l’autre des médicaments suivants?
    Oui     No     Cholestyramine
    Oui     No     Lithium
    Oui     No     Amiodarone

© La Fondation canadienne de la Thyroïde

Ce Questionnaire sur l’évaluation de la thyroïde a été créé par la Fondation canadienne de la thyroïde.
Le financement de cette publication a été assuré par Sainté Canada.
Les opinions exprimées dans cette publication sont celles des auteurs et des collaborateurs et ne reflétent pas nécessairement l’opinion officielle de Sainté Canada.