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Questionnaire sur l'évaluation de la thyroïde

Des problèmes de thyroïde?

Fatigue
Dépression/Anxiété
Changement de poids inexpliqué
Difficulté à tolérer la chaleur ou le froid

Les quelques minutes que vous allez consacrer à ce questionnaire pourraient changer votre vie...

Ce questionnaire a été développé par des médecins et des patients qui pensent que ces questions encourageront un dialogue utile sur les symptômes de la maladie thyroïdienne.

Après avoir rempli ce questionnaire, si vous croyez souffrir d’un trouble thyroïdien, il serait bon de présenter ce document à votre médecin lors de votre prochaine visite.

Laissée sans traitment, une dysfonction thyroïdienne peut entraîner des problèmes de santé graves, y compris des maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, l’anxiété at la dépression. Le diagnostic précoce est important.

Quelques mots sur la maladie thyroïdienne

Plus d’un million de Canadiens souffrent de maladie thyroïdienne et un grand nombre d’entre eux ignorent qu’ils en sont atteints.

La glande thyroïde, située devant la trachée, produit des hormones qui contrôlent le bon fonctionnement de tous les systèmes organiques. Si la grande thyroïde ne fonctionne pas bien, on sait que quelque chose ne marche pas. Malheureusement, on ne sait pas forcément qu’on a un problème de thyroïde.

Bien souvent, les signes et symptômes de la maladie thyroïdienne peuvent ressembler à de nombreux autres problèmes. Et la diagnostic n’est parfois évident qu’après l’apparition de plusieurs symptômes.

Questionnaire sur l'évaluation de la thyroïde

1. Souffrez-vous présentement de l’un ou l’autre de ces symptômes?

Palpitations (battements cardiaques rapides ou marqués) : Oui Non
Manque de concentration : Oui Non
Perte de mémoire : Oui Non
Troubles du sommeil : Oui Non
Besoin excessif de sommeil : Oui Non
Fatigue : Oui Non
Faiblesse musculaire : Oui Non
Muscles endoloris : Oui Non
Agitation/anxiété : Oui Non
Dépression : Oui Non
Peau sèche : Oui Non
Démangeaisons cutanées : Oui Non
Perte de cheveux inhabituelle : Oui Non
Cheveux secs : Oui Non
Ongles cassants : Oui Non
Selles peu fréquentes ou dures : Oui Non
Selles fréquentes ou molles : Oui Non
Prise de poids inexliquée : Oui Non
Prete de poids inexliquée : Oui Non
Douleur persistante ou gonflement à l’avant du cou : Oui Non
Voix rauque : Oui Non
Sensation d’une boule dans la gorge : Oui Non
Douleur oculaire ou vision double : Oui Non
Yeux gonflés ou exorbités : Oui Non
Changement de l’aspect du visage : Oui Non
Transpiration abondante : Oui Non
Difficulté à tolérer le froid : Oui Non
Difficulté à tolérer la chaleur : Oui Non
Tremblement des mains : Oui Non

Pour les femmes avant la ménopause seulement

A. Disparition des règles : Oui Non
Règles irrégulières : Oui Non
Flux menstruel excessif : Oui Non

B. Au cours des deux dernières années, avez-vous eu un bébé ou fait une fausse couche?

Bébé : Oui Non
Fausse couche : Oui Non

2. Nom

3. Etes-vous né(e) au Canada? Oui Non
Lieu?

4. Est-ce qu’un membre de votre famille souffre d’une maladie de la thyroïde diagnostiquée? Oui Non Unsure

Si oui, veuillez indiquer le diagnostic , si vous le savez.
Glande thyroïde trop active
Glande thyroïde pas assez active
Nodule ou gonflement de la glande thyroïde
Cancer de la thyroïde
Maladie inconnue de la thyroïde
Autre

5. Est-ce que vous souffrez d’une maladie de la thyroïde diagnostiquée? Oui Non

Sui oui, veuillez indiquer le diagnostic.
Glande thyroïde trop active
Glande thyroïde pas assez active
Nodule ou gonflement de la glande thyroïde
Cancer de la thyroïde
Autre

6. Recevez-vous présentement un traitement pour une maladie thyroïdienne? Oui Non

Si oui, veuillez spécifier.
Hormonothérapie thyroïdienne substitutive (par exemple, Synthroid, Eltroxin, Cytomel)
Traitement antithyroïdien (Par exemple, propylthiouracile, Tapazole)
Autre

7. Avez-vous déjà reçu un traitement pour une maladie de la thyroïde? Oui Non

Si oui, veuillez indiquer tous les traitements pertinents.
Hormonothérapie thyroïdienne substitutive (Par exemple, Synthroid, Eltroxin, Cytomel)
Chirurgie thyroïdienne
Traitement à l’iode radioactif (pas le test diagnostique)
Traitement antithyroïdien (Par exemple, propylthiouracile, Tapazole)
Autre

8. Prenez-vous présentement des remèdes à base de plantes ou des suppléments alimentaires
pour la thyroïde? Oui Non

Si oui, lesquels.

9. Souffrez-vous de l’un ou l’autre des problèmes médicaux suivants?

Hypertension artérielle : Oui Non
Taux de cholestérol élevé : Oui Non
Maladie du coeur ou angine de poitrine (douleur thoarcique) : Oui Non

10. Prenez-vous l’un ou l’autre des médicaments suivants?

Cholestyramine: Oui Non
Amiodarone: Oui Non
Lithium: Oui Non

Ce questionnaire sur l’évaluation de la thyroïde a été créé par la Fondation canadienne de la thyroïde.
Le financement de cette publication a été assuré par Sainté Canada.
Les opinions exprimées dans cette publication sont celles des auteurs et des collaborateurs et ne reflétent pas nécessairement l’opinion officielle de Sainté Canada.
Cette publication est disponible auprès de Knoll Pharma Inc. et de la Fondation canadienne de la thyroïde.