Forulaire d'adhésion générale/donation

TYPE D'ADHÉSION : Nouvelle Renouvellement

LANGUE PRÉFÉRÉE : Français Anglais

Nom (M., Mme., Mlle., Dr) :
Addresse :
Ville :
Province/État (américain) :
Pays :
Code Postal :
Tél :
Courriel :

CATÉGORIE DE MEMBRE :

Un An :
Choix :
Régulier/25$ Troisième Age/20$ Étudiant/20$ Famille/30$

Deux Ans :
Choix:
Régulier/40$ Troisième Age/30$ Étudiant/30$ Famille/50$

TOTAL DES FRAIS D'ADHÉSION :

DONS : Toutes les dons supportent le travail de la Fondation canadienne de la Thyroïde.

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