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Les affections thyroïdiennes et la grossesse

Gregory P. Becks, M.D., F.R.C.P. (C)
Professeur de médecine adjoint,
Centre médical St. Joseph, Université Western Ontario, London, Ontario

Gerard N. Burrow, M.D., F.R.C.P.
Vice-chancelier des sciences de la santé et doyen, École de médecine,
Université de la Californie, San Diego, La Jolla, Californie

Les maladies thyroïdiennes affectent de deux à cinq pour cent de toutes les femmes et de un à deux pour cent des femmes en âge d'avoir des enfants. Comme on pouvait s'y attendre, les affections thyroïdiennes sont courantes chez les femmes enceintes. Dans le présent article, nous ferons un large tour d'horizon de la grossesse qui inclura les périodes avant et durant la grossesse, et après l'accouchement (post-partum). Le bien-être du bébé est tout aussi important que celui de la mère. Dans notre analyse, nous donnerons les grandes lignes de notre approche à l'égard des dérèglements thyroïdiens qui surviennent couramment durant la grossesse, si l'on se base sur les questions que nous posent souvent nos propres patientes.

TYPES DE MALADIES THYROÏDIENNES DURANT LA GROSSESSE
Plusieurs des affections thyroïdiennes qui surviennent durant la grossesse sont de nature auto-immune. Nous voulons dire par là que le corps développe des anticorps qui s'attaquent aux cellules thyroïdiennes, ce qui affecte la manière dont fonctionne la glande thyroïde. Les anticorps qui endommagent les cellules thyroïdiennes peuvent causer une thyroïdite lymphocytaire, inflammation de la thyroïde connue sous le nom de thyroïdite chronique de Hashimoto. Ces anticorps dommageables peuvent réduire la fonction de la thyroïde et entraîner l'hypothyroïdie. Ï l'inverse, l'organisme peut produire des anticorps contre le tissu thyroïdien qui stimulent la fonction des cellules thyroïdiennes. Il en résulte une fonction excessive de la thyroïde, c'est-à- dire l'hyperthyroïdie (maladie de Graves).

La thyroïdite post-partum est un problème qui n'a été découvert que récemment et qui recouvre un large spectre d'anomalies thyroïdiennes allant de l'hypothyroïdie à l'hyperthyroïdie. Cette condition, qui tend à survenir immédiatement après une grossesse, résulte de la production d'anticorps qui endommagent le tissu thyroïdien, libérant passivement les hormones thyroïdiennes dans le sang et entraînant ainsi l'hyperthyroïdie. Durant la phase de rétablissement, les niveaux d'hormones thyroïdiennes peuvent baisser et produire une insuffisance thyroïdienne temporaire ou permanente. Comme cette condition est courante Ï elle survient dans 8 % à 10 % de toutes les femmes après l'accouchement Ï il est recommandé d'effectuer en post- partum un test de la thyroïde chez toutes les femmes. (Pour une revue complète de la thyroïdite post-partum, lire The Bridge, Vol. 3, No 3, automne 1988.)

Les nodules thyroïdiens, les goitres et autres problèmes thyroïdiens sont parfois dépistés pour la première fois lors d'une grossesse, mais sont moins communs.

MALADIES THYROÏDIENNES ET FÉCONDITÉ
L'hypothyroïdie peut être associée à une fréquence accrue des menstruations chez les patientes ayant une insuffisance thyroïdienne légère ou modérée, ou une absence de menstruation (aménorrhée) dans les cas graves d'hypothyroïdie. Il peut y avoir des problèmes d'ovulation et de conception dus à l'hypothyroïdie elle-même ou associés à d'autres changements hormonaux. Par exemple, chez certaines patientes atteintes d'hypothyroïdie grave, l'hypophyse produit une quantité accrue d'une hormone connue sous le nom de prolactine. L'augmentation de la sécrétion de prolactine peut interrompre le cycle menstruel normal. Il est très rare que des problèmes auto-immuns ovariens coexistent avec l'hypothyroïdie et que des anticorps destructeurs s'attaquent au tissu ovarien. L'hyperthyroïdie peut elle aussi être associée à des menstruations irrégulières ou absentes et, souvent, à l'infertilité. La possibilité de maladie thyroïdienne doit être prise en considération lorsqu'une patiente fait l'objet d'une investigation pour des problèmes menstruels ou de stérilité. Heureusement, une fois traitées adéquatement, ni l'hypothyroïdie, ni l'hyperthyroïdie n'ont d'effet important sur la fécondité.

PLANIFICATION DE LA GROSSESSE ET MALADIES THYROÏDIENNES
Hypothyroidism may be associated with an increased frequency of menstrual periods in patients with mild to moderate thyroid failure, and a lack of menstruation (amenorrhea) when hypothyroidism is severe. There may be problems with ovulation and conception due to the hypothyroidism itself or to associated hormonal changes. For example, in some patients with severe hypothyroidism, the pituitary gland produces increased amounts of a hormone known as prolactin. Increased prolactin secretions can "turn off" normal menstrual cycles. Very rarely, autoimmune ovarian problems coexist with hypothyroidism, with destructive antibodies directed against ovarian tissue. Hyperthyroidism may also be associated with irregular or absent menses, and infertility is common. Thyroid disease should be considered in patients undergoing investigation for menstrual problems or infertility. Fortunately, once treated adequately, neither hypo- nor hyperthyroidism have a major impact on fertility.

Planning Pregnancy for Women with Thyroid Disease
Hypothyroïdie. Dans le cas de l'hypothyroïdie, le diagnostic et le traitement sont très simples. Nous recommandons que l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive soit évaluée afin de s'assurer qu'elle est adéquate en faisant subir à la patiente des tests de fonction thyroïdienne (mesure du niveau d'hormone thyréotrope (TSH), avant d'entreprendre une grossesse, afin de minimiser tout risque pour la mère ou le bébé au cours d'une hypothyroïdie pendant la grossesse.

Hyperthyroïdie. Le dépistage et le contrôle de l'hyperthyroïdie chez la jeune femme sont des problèmes un peu plus complexes. Tout d'abord, la scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif, utilisée pour le diagnostic de l'hyperthyroïdie, de même que le traitement à l'iode radioactif ne devraient jamais être utilisés avant qu'on soit certain que la patiente n'est pas enceinte. Pour ce qui est du traitement, les médecins peuvent recommander soit une médication antithyroïdienne, soit l'iode radioactif chez la femme en âge d'avoir des enfants. Dans les deux cas, il est essentiel de contrôler l'état de l'hyperthyroïdie de la femme avant qu'elle ne devienne enceinte, ce qui prend habituellement de trois à six mois. Certains médecins recommandent un traitement aux médicaments antithyroïdiens sur une période allant de un an à deux ans, en espérant une rémission de la thyréotoxicose. Entre-temps, des mesures efficaces de contrôle des naissances doivent être utilisées avant d'empêcher la grossesse. (Nous discuterons ci-après des inquiétudes soulevées par la perspective de continuer à prendre des médicaments antithyroïdiens pendant la grossesse.) D'autres médecins préfèrent utiliser l'iode radioactif pour traiter les femmes qui envisagent de devenir enceintes, étant donné qu'une guérison complète de l'hyperthyroïdie est assurée. Bien entendu, si l'hypothyroïdie survient après un traitement à l'iode radioactif, un traitement par l'hormone thyroïdienne s'impose.

LA FONCTION THYROÏDIENNE DURANT LA GROSSESSE
La fonction de la glande thyroïde est normale durant la grossesse, bien que certaines femmes enceintes montrent souvent des symptômes et signes qui s'apparentent à l'hyperthyroïdie, comme un rythme cardiaque rapide ou des palpitations, une transpiration excessive et l'intolérance à la chaleur. La vitesse du métabolisme est également accélérée durant la grossesse. Il n'est donc pas étonnant qu'on recherche souvent l'existence d'une hyperthyroïdie même si, en réalité, elle n'est présente que dans un seul cas sur 1 000 grossesses. La glande thyroïde, même normale, peut augmenter de volume durant la grossesse, mais la présence d'une augmentation, même modeste, de la glande peut révéler l'existence d'un problème thyroïdien sous-jacent qui doit être examiné. Les taux sériques de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3) totales augmentent pendant la grossesse à cause du niveau élevé d'estrogènes qui, à leur tour, augmentent les concentrations de protéines fixatrices d'hormones thyroïdiennes. Bien que ce fait rende plus difficile l'interprétation des fonctions de la thyroïde, la production d'hormones thyroïdiennes est normale chez la femme enceinte.

La glande thyroïde du bébé commence à fonctionner entre la dixième et la douzième semaine de gestation. Les hormones thyroïdiennes sont importantes pour le développement du système nerveux du foetus et proviennent probablement de la sécrétion de la glande thyroïde du bébé aussi bien que des petites quantités d'hormone thyroïdienne de la mère qui traversent le placenta. L'iode contenu dans le régime alimentaire de la mère traverse facilement le placenta et est utilisé par la glande thyroïde du foetus pour produire l'hormone thyroïdienne. Une carence en iode peut causer l'hypothyroïdie ou l'arriération mentale (crétinisme) chez le nouveau-né et constitue un problème mondial majeur dans les pays sous-développés. Étant donné qu'il y a surabondance d'iode dans le régime alimentaire nord-américain, les dérèglements causés par un manque d'iode dans l'alimentation n'existent pas ici.

MALADIE THYROÏDIENNE DE LA MÈRE PENDANT LA GROSSESSE
Hypothyroïdie. Si le médecin traitant soupçonne qu'une patiente enceinte est atteinte d'hypothyroïdie, il peut effectuer une analyse sanguine TSH. Tout comme chez les femmes qui ne sont pas enceintes, la TSH augmentera s'il y a hypothyroïdie. Si la femme suit déjà un traitement à la thyroxine lorsqu'elle devient enceinte, elle doit continuer à prendre ce médicament durant sa grossesse. La thyroxine ne présente aucun danger et est bien absorbée durant la grossesse. Bien qu'aucun changement de dosage ne soit parfois nécessaire, plusieurs femmes ont besoin d'une dose un peu plus élevée lorsqu'elles sont enceintes. En général, les médecins surveillent le niveau de la TSH afin de détecter toute hypothyroïdie, même légère, et augmentent au besoin la dose de thyroxine.

Hyperthyroïdie. La thyréotoxicose (hyperthyroïdie) qui survient durant la grossesse, le plus souvent due à la maladie de Graves, présente un défi pour le diagnostic aussi bien que pour le traitement en raison de considérations particulières concernant le foetus et la mère. En effet, le risque d'avortement et de naissance d'un mort-né est accru si la thyréotoxicose n'est pas traitée, et le risque général pour la mère et l'enfant augmente encore si la maladie persiste ou si elle n'est découverte que tard au cours de la grossesse. Certains signes physiques spécifiques, tels que saillie des yeux, glande thyroïdie tuméfiée et réflexes exagérés, suggèrent le diagnostic, qui se confirme par des niveaux sériques très élevés d'hormones thyroïdiennes. Comme nous l''avons noté plus haut, les scintigraphies ou le traitement à l'iode radioactif ne sont jamais effectués au cours d'une grossesse. Toutefois, si une scintigraphie thyroïdienne est effectuée par inadvertance durant une grossesse, il ne faut pas trop s'en inquiéter puisque la quantité de radioactivité reçue par le foetus s'élève à peine au- dessus du niveau du rayonnement de fond ambiant.

En revanche, si un traitement à l'iode radioactif est administré par inadvertance durant la grossesse, cela soulève des inquiétudes quant aux effets des radiations sur le développement du foetus au début de la grossesse. La quantité de radiation peut s'approcher de niveaux qui peuvent être nuisibles et, après avoir reçus les conseils appropriés, certaines patientes peuvent opter pour un avortement thérapeutique. Il reste que nombre de bébés tout à fait normaux sont nés dans ces conditions. Plus tard au cours de la grossesse, l'iode radioactif peut détruire la glande thyroïde du foetus, mais cela n'est probablement pas une raison suffisante pour mettre fin à la grossesse étant donné que le dépistage et le traitement de l'hypothyroïdie peu après l'accouchement assure habituellement la croissance et le développement normal de l'enfant.

Le traitement de choix pour la thyréotoxicose durant la grossesse est une médication antithyroïdienne, soit le propylthio-uracile (PTU) ou le méthimazole, étant donné que l'iode radioactif ne peut être utilisé. Le propylthio-uracile demeure le médicament de choix puisqu'il ne traverse pas le placenta aussi facilement que le méthimazole. Le premier objectif est de maîtriser l'hyperthyroïdie, puis d'utiliser la dose de médicament la plus faible possible qui puisse maintenir les niveaux d'hormone thyroïdienne sérique aux valeurs élevées normales. En procédant de cette façon, il semble y avoir peu de risques pour le bébé. En cas d'allergie légère à l'un de ces médicaments, on peut y substituer l'autre. S'il y a un problème à prendre les comprimés ou si l'allergie est plus grave, on peut alors recourir à la chirurgie pour enlever la plus grande partie de la glande thyroïde. Cela se fait habituellement vers le milieu de la grossesse. Heureusement, cela est rarement nécessaire.

Une atténuation ou une rémission totale de la maladie à l'approche du terme fait partie du cours normal de hyperthyroïdie durant la grossesse. Chez de nombreuses patientes, les médicaments antithyroïdiens peuvent être réduits à de faibles doses ou même discontinués. Pour les patientes qui n'ont pas cette chance, il est important de continuer à contrôler l'hyperthyroïdie tout au long de la grossesse afin d'éviter une thyréotoxicose aigu‰ (crise thyréotoxique) durant le travail et l'accouchement. Si la crise survient, on administre un traitement additionnel énergique aux inhibiteurs á- adrénergiques, tels que le propranolol (Inderal) et de fortes doses d'iode non radioactif. On déconseille toutefois un traitement prolongé à l'aide de ces agents durant la grossesse, bien que certains médecins utilisent le propanolol lorsque la maladie est d'abord diagnostiquée afin de soulager les symptômes jusqu'à ce que la médication antithyroïdienne commence à agir.

MALADIES THYROÏDIENNES DU FOETUS
Les médicaments antithyroïdiens, l'iode non radioactif et, très rarement, les anticorps thyroïdiens maternels peuvent tous traverser le placenta et causer l'hypothyroïdie chez le foetus. L'iode non radioactif, présent dans certains médicaments y compris quelques médicaments contre la toux, peuvent causer le goitre chez le foetus, rendant ainsi l'accouchement difficile ou causant une obstruction respiratoire. Pour cette raison, on ne doit jamais prendre de médicaments contenant de l'iode pendant la grossesse, sauf en cas de crise thyréotoxique. Malheureusement, il n'existe aucun test sanguin simple pour évaluer la fonction thyroïdienne du bébé dans l'utérus, bien que la mesure des niveaux d'hormone thyroïdienne, ou TSH, dans le liquide amniotique ait déjà été utilisée dans des études de recherche. Une simple radiographie révèle parfois un retard dans le développement osseux du foetus hypothyroïdien, mais cette méthode n'est habituellement pas recommandée. Le dépistage de l'hypothyroïdie néonatale, maintenant effectué systématiquement en Amérique du Nord chez tous les nouveaux-nés, permet de découvrir le besoin d'un traitement précoce à la thyroxine, à court ou à long terme ce qui, d'après les suivis effectués, donne d'excellents résultats à long terme.

La thyréotoxicose (hyperthyroïdie) foetale survient parfois à cause du transfert d'anticorps maternels contre le récepteur à l'hormone thyréotrope (TSH) à travers le placenta. Le plus souvent, la mère est elle-même atteinte d'une hyperthyroïdie qui est traitée par des médicaments antithyroïdiens, lesquels traitent aussi indirectement le bébé en traversant le placenta. Toutefois, il arrive que la thyréotoxicose de la mère soit survenue dans le passé et qu'elle ait été maîtrisée par un traitement à l'iode radioactif ou par l'ablation de sa glande thyroïde. Dans ce cas, la mère a moins de tissu thyroïdien et ne peut être hyperthyroïdienne, même si elle continue d'avoir dans le sang des anticorps contre le récepteur à la TSH. Comme la mère se porte bien, on peut ne pas soupçonner l'existence de thyréotoxicose chez le bébé. Parmi les indices de la présence d'hyperthyroïdie foetale notons : rythme cardiaque constamment au-dessus de la limite normale de 160 pulsations à la minute et présence de niveaux élevés d'anticorps contre le récepteur à la TSH dans le sang de la mère.

Toutes les femmes atteintes de la maladie de Graves ou ayant des antécédents de cette maladie devraient subir des tests visant à déceler la présence d'anticorps contre le récepteur a la TSH vers la fin de la grossesse. Les conséquence d'une thyréotoxicose foetale non traitée comprennent entre autres : faible poids à la naissance, faible volume de la tête, souffrance foetale pendant le travail, insuffisance cardiaque et détresse respiratoire néonatales. L'administration de médicaments antithyroïdiens à la mère durant la grossesse peut traiter le bébé dans ces conditions. Un suivi attentif et un traitement continu sont nécessaires après l'accouchement.

AFFECTIONS THYROÏDIENNES POST PARTUM CHEZ LA MÏRE
Affection thyroïdienne préexistante. Dans le cas d'hypothyroïdie, on continue le traitement aux hormones thyroïdiennes après l'accouchement et on préconise l'allaitement. La quantité d'hormone thyroïdienne qui se retrouve dans le lait maternel est négligeable.

La maladie de Graves (hyperthyroïdie due à une glande thyroïde hyperactive de façon diffuse) est sujette à revenir ou à empirer durant le post-partum. En pareil cas, il faut soit commencer à administrer la médication antithyroïdienne ou en augmenter la dose, ou encore faire prendre de l'iode radioactif à la mère si elle n'allaite pas. Les femmes qui prennent du propylthio-uracile (PTU) peuvent allaiter leur enfant étant donné que peu de ce médicament se retrouve dans le lait maternel. L'allaitement est également possible pour les femmes qui prennent du méthimazole, bien qu'une quantité plus importante de ce médicament soit présente dans le lait maternel. Dans les deux cas, la fonction thyroïdienne du bébé doit être surveillée. Un traitement à l'iode radioactif devrait être définitivement envisagé; cependant, bon nombre de femmes qui préfèrent allaiter doivent en retarder l'échéance étant donné qu'une partie de l'iode radioactif administré à la mère est transmise à son nourrisson à travers son lait.

Thyroïdite post-partum. La thyroïdite post-partum peut survenir chez 8 à 10 pour cent des femmes. Ce type de maladie peut aussi apparaître en toute autre période, de même que chez les hommes, et il s'agit probablement d'une affection thyroïdienne auto-immune apparentée à la thyroïdite chronique de Hashimoto. En général, elle comporte une période temporaire d'hyperthyroïdie qui dure de six semaines à trois mois dans le post-partum, et est suivie d'hypothyroïdie entre le troisième et le neuvième mois après l'accouchement. Les femmes à risque comprennent celles ayant des antécédents de thyroïdite post-partum et celles qui présentent des anticorps thyroïdiens dans leur sang et qui ne prennent pas de thyroxine. Habituellement, aucun traitement ou seulement un traitement symptomatique est requis dans la phase hyperthyroïdienne, et un traitement par thyroxine de courte durée, par exemple de six à douze mois, suffit pour la phase hypothyroïdienne. Certaines femmes ne guérissent pas de la phase hypothyroïdienne et, par conséquent, ont besoin d'une hormonothérapie thyroïdienne substitutive de longue durée. Durant les trois premiers mois après l'accouchement, des symptômes de fatigue, de dépression ou de déficit de mémoire ou de concentration sont courants et n'ont souvent aucun rapport avec le niveau d'hormones thyroïdiennes de la femme. Toutefois, après cette période, les femmes porteuses de maladies thyroïdiennes ont davantage de ces symptômes et peuvent se sentir mieux si leur hypothyroïdie est corrigée par un traitement aux hormones thyroïdiennes. (Voir The Bridge, vol. 3, no 3, automne 1988). Toutes les femmes qui éprouvent des troubles émotionnels après une grossesse ne souffrent pas nécessairement de dérèglement thyroïdien. Ainsi, lors d'une étude clinique récente, on n'a trouvé aucune augmentation de l'incidence de dérèglement thyroïdien chez un groupe de femmes souffrant de psychose post-partum. Il est néanmoins raisonnable d'effectuer des tests pour la glande thyroïde (y compris le niveau de TSH dans le sang) chez les femmes qui éprouvent des troubles émotionnels à la suite d'une grossesse.

NODULE THYROÏDIEN SOLITAIRE DURANT LA GROSSESSE
Un nodule thyroïdien est un gonflement isolé de la thyroïde, ordinairement remarqué par la patiente ou détecté par son médecin lors d'un examen de routine. La plupart des nodules sont bénins (sans danger), mais il y a invariablement certaines craintes en raison de la possibilité, même mince, de cancer thyroïdien. Les scintigraphies de la thyroïde sont contre-indiquées pendant la grossesse et, même si une exploration ultrasonique de la thyroïde est sans danger, ce test n'aide généralement pas à exclure la possibilité de cancer. Le meilleur test à effectuer consiste en un ponction-biopsie à l'aiguille afin de déterminer si le nodule est bénin ou malin. Si l'examen de la pièce de biopsie révèle la présence d'un cancer, la chirurgie nécessaire peut être effectuée vers le milieu de la grossesse. Si le nodule est découvert plus tard au cours de la grossesse, l'exploration et le traitement peuvent probablement être reportés jusqu'à la période post-partum.

RÉSUMÉ
En présence d'une maladie thyroïdienne pendant la grossesse, le médecin et la patiente doivent être conscients des problèmes qui surviennent avant et après aussi bien que durant la grossesse même. On doit se préoccuper tout autant du bien-être du bébé que de celui de la mère. Heureusement, la plupart des affections thyroïdiennes peuvent être détectées, les problèmes peuvent être prévus et un traitement efficace est disponible. La mère et le bébé en ressortent presque toujours en santé.

Copyright © 1988 Thyroid Foundation of Canada/La Fondation canadienne de la Thyroïde.