par Docteur R.A. Bell, M.D. Université Queen's,
Kingston, Ontario
De nombreux termes ont été proposés pour nommer les complications ophtalmiques qui découlent d'un dérèglement de la glande thyroïde. L'expression «troubles oculaires associés aux affections thyroïdiennes» permet toutefois de décrire de façon simple une série de signes et de symptômes non spécifiques en soi mais qui, ensemble, forment un tableau clinique très caractèristique.
Ces troubles, qui sont associés à un mauvais fonctionnement de la thyroïde, peuvent apparaître : a) avant l'installation de la maladie thyroïdienne, b) accompagner l'hyperthyroïdie ou l'hypothyroïdie, ou c) se manifester immédiatement après le traitement ou plus tard.
On ne connaït pas l'étiologie de ces troubles, mais il semble qu'elle s'apparente à celle des maladies thyroïdiennes, même si ces maladies ne sont pas directement à l'origine des troubles ophtalmiques. Les manifestations oculaires sont provoquées par l'accumulation de liquide et de cellules inflammatoires dans l'orbite, ce qui induit la formation de tissu de cicatrisation et peut entraŒner la compression de certaines structures de l'oeil. On croit qu'une réaction immunitaire serait responsable de cette accumulation de liquide et de cellules inflammatoires. Cette théorie n'est cependant qu'une hypothèse. L'incidence des désordres oculaires chez les patients atteints d'affections thyroïdiennes varie entre 40 et 90 pour cent. Toutefois, il n'y a tout au plus que 5 pour cent des patients qui sont atteints de troubles sérieux. Parlons maintenant du pronostic de ces troubles oculaires. Soulignons tout d'abord qu'il est pratiquement impossible d'en prévoir l'évolution au début de la maladie. En deuxième lieu, dans la plupart des cas ces troubles oculaires progressent indépendamment de la maladie thyroïdienne, et le traitement de la thyroïde ne les prévient pas nécessairement. Dans certains cas, ils apparaissent même après guérison de la maladie. En troisième lieu, les symptômes s'installent généralement assez lentement, sur une période de plusieurs mois, mais peuvent aussi survenir rapidement. Quatrièmement, les changements sont habituellement bilatéraux mais peuvent être asymétriques (un oeil étant plus affecté que l'autre). Enfin, ils progressent surtout durant une période initiale de 6 mois à 3 ans, mais après stabilisation, les récidives sont extrêmement rares. La guérison complète est peu fréquente, mais il y a généralement une amélioration progressive des signes et des symptômes. Pour le malade, il est préférable de caractériser les changements oculaires en troubles légers, modérés ou graves, et de lui expliquer les complications oculaires susceptibles de survenir, individuellement ou en association. Contrairement à la croyance populaire, le glaucome n'est pas associé aux affections thyroïdiennes.
Absence de symptômes
Il importe de souligner
que les
troubles oculaires n'accompagnent pas toutes les maladies
thyroïdiennes.
Les patients atteints de ces complications peuvent aussi souffrir
de diverses
autres maladies oculaires qui peuvent simuler une condition
associée aux
affections thyroïdiennes. L'examen ophtalmologique, qui
permet généralement
d'établir un diagnostic, est donc indiqué.
Rétraction de la paupière
La
rétraction vers
le haut de la paupière supérieure, exposant une plus
grande
portion du globe oculaire, peut donner au patient une expression
rêveuse
ou colérique, un regard fixe ou des yeux proéminents.
Si le
patient n'est pas conscient de ce qui lui arrive, il comprendra mal
les
remarques désobligeantes dont il pourra faire l'objet. La
rétraction
des paupières peut irriter ou assécher les yeux, mais
elle cause
rarement des troubles graves. Le patient peut souvent
améliorer son
apparence et se protéger les yeux de la poussière et
du vent en
portant des verres choisis avec soin. Les gouttes pour les yeux,
comme la guanéthidine,
qui paralysent les muscles de la paupière supérieure
et permettent
de mieux protéger l'oeil, sont parfois prescrites. Ces
médicaments
sont cependant absorbés par le système et peuvent
avoir des effets
secondaires nocifs. Ils sont donc à éviter. Une
intervention
chirurgicale pour relâcher les muscles de la paupière
et lui
permettre de reprendre sa position normale donne souvent de bons
résultats.
Fermeture incomplète de la paupière
Lorsqu'elle ne
se ferme pas complètement, la paupière expose la
cornée et
peut provoquer une sécheresse, une rougeur ou une irritation
de l'oeil,
qui devient plus sensible à la lumière. Les patients
peuvent
parfois se faire dire qu'ils « dorment les yeux ouverts
». Dans la
plupart des cas, cet état n'entraîne pas de
complication grave, et
l'utilisation de collyres (gouttes pour les yeux) permet de bien
humecter les
yeux. Dans les cas graves, une médication systémique
(comme la
cortisone), une intervention chirurgicale ou un traitement de
radiothérapie
peut s'avérer nécessaire. Nous en reparlerons plus
loin.
Gonflement des tissus
Lorsque du liquide s'accumule
dans les paupières
et le blanc des yeux, l'oeil devient rouge, enflé,
irrité,
sensible à la lumière, et larmoyant. Cette apparence
peut, à
tort, faire passer ces patients pour des couche-tard. Dans la
plupart des
cas, ce gonflement des tissus n'entraîne aucune complication
ophtalmique
grave. On peut souvent réduire l'accumulation de ces
liquides en
soulevant la tête de son lit pour dormir. Là encore,
le port de
lunettes peut protéger les yeux contre la poussière
et le vent, et
améliorer l'apparence. Les collyres permettent souvent de
soulager
l'irritation. Dans les cas graves, il faut encore une fois
recourir à
une médication systémique, à la chirurgie ou
à la
radiothérapie.
Exophtalmie
L'exophtalmie est une affection
caractérisée
par la saillie des yeux à l'extérieur de l'orbite,
causée
par l'accumulation de liquides dans l'orbite. Selon que la
protrusion oculaire
est plus ou moins prononcée, les yeux peuvent devenir secs,
rouges, irrités
et sensibles à la lumière et la vue peut devenir
brouillée.
Dans les cas légers, l'exophtalmie n'entraîne pas de
complication.
Le port de verres et l'utilisation de gouttes pour les yeux
donnent souvent de
bons résultats. Dans les cas graves, il peut être
nécessaire
de recourir à une médication systémique,
à la
chirurgie ou à la radiothérapie.
Troubles de la cornée
La cornée est
le tissu
transparent, à l'avant de l'oeil. Elle est essentielle
à la vue.
Si elle est trop exposée à l'air, l'oeil peut devenir
sec, irrité,
sensible à la lumière, larmoyant et douloureux, et
l'acuité
visuelle peut parfois diminuer. L'exposition excessive de la
cornée peut
dépendre à la fois de la mauvaise fermeture ou de la
rétraction
de la paupière, et de l'exophtalmie. Dans les cas
bénins,
l'utilisation de collyres permet généralement de
prévenir
les complications. Dans les cas plus graves, par exemple s'il y a
ulcération
de la cornée, il peut être nécessaire de
recourir à
une médication systémique, à la chirurgie ou
à la
radiothérapie pour prévenir les lésions
permanentes.
Ophtalmoplégie
L'ophtalmoplégie se
caractérise
par une augmentation de volume et des changements cicatriciels sur
les muscles
oculaires qui peuvent empêcher la synchronisation ou
réduire les
mouvements des yeux. Cette affection peut entraîner le
strabisme, la
diplopie (double vision) ou une vue brouillée.
Si la vision centrale ou vers le bas n'est pas affectée, l'ophtalmoplégie ne nécessite habituellement pas de traitement. Dans le cas contraire, le port de verres prismatiques peut permettre de régler les troubles légers. Dans les cas graves, on peut recourir à une médication systémique, à la chirurgie ou à la radiothérapie. Toutefois, dans la plupart des cas, l'ophtalmoplégie grave nécessite une intervention chirurgicale pour relâcher ou renforcer les muscles oculaires et rétablir la vision.
Neuropathie optique
La neuropathie optique est le
résultat
de la compression du nerf optique par la tuméfaction des
tissus de
l'orbite, condition qui gêne la vision centrale et
périphérique.
C'est une complication grave qui nécessite un traitement
immédiat
vigoureux, soit une forte dose de médication
systémique, soit une
chirurgie ou un traitement de radiothérapie. Si le
diagnostic est précoce,
on peut généralement empêcher une perte
définitive de
la vue.
Le traitement vise à soulager les symptômes
et à
prévenir la progression de l'affection ou l'apparition de
complications
graves. Bien qu'aucun traitement ne puisse guérir cette
maladie, on peut
généralement empêcher une diminution importante
et
permanente de la vision. Les traitements se divisent en deux
groupes : non
pharmacologiques et médicaux.
Traitements non pharmacologiques
Les traitements non
pharmacologiques comprennent le port de verres, les compresses
chaudes, l'élévation
de la tête du lit pour dormir et l'utilisation de collyres.
Les verres
permettent souvent d'améliorer l'apparence du malade et
protègent
les yeux de la poussière et du vent. Les compresses chaudes
soulagent
souvent les symptômes. On peut réduire
l''accumulation de liquides
dans les globes oculaires et autour des yeux en soulevant la
tête du lit
pour dormir. Les collyres sont très efficaces pour
prévenir l'assèchement
des yeux.
Traitements médicaux
Il y a trois principaux
types de
traitements médicaux : a) les médicaments
systémiques, par
exemple les stéroïdes ou le cyclophosphamide; b) la
chirurgie; et c)
les traitements de radiothérapie. Ces types de traitement
sont indiqués
s'il y a risque de perte permanente de la vue. Les diminutions
permanentes de
la vue sont cependant peu fréquentes et ces formes de
traitement sont
rarement nécessaires.
Les stéroïdes et le cyclophosphamide ont un effet anti- inflammatoire qui réduit l'oedème (gonflement) des tissus autour de l'oeil et peut permettre à l'oeil de reprendre sa position normale.
Les interventions chirurgicales peuvent comprendre le relâchement des muscles de la paupière supérieure et d'autres muscles responsables de la mobilité oculaire, et l'excision de tissus derrière l'oeil.
Les traitements de radiothérapie ainsi que les médicaments systémiques permettent de réduire l'augmentation de volume des tissus oculaires.
Tous ces traitements présentent des avantages et des inconvénients, et il est difficile de dire si l'un est supérieur à l'autre. Il importe cependant de bien informer le patient des divers types de traitement et de leurs avantages, inconvénients et complications éventuelles. Il faut aussi tenir compte des antécédents et des pronostics actuels du patient. Dans certains cas, le patient peut souhaiter consulter un autre médecin afin de se rassurer. Si la démarche est faite d'une manière franche et ouverte, elle peut se révéler profitable au patient aussi bien qu'au médecin traitant.
En conclusion, voici quelques points importants touchant
les troubles
oculaires associés aux maladies thyroïdiennes :
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de la Thyroïde.